交通事故で健康保険を使うべき理由とデメリット

交通事故の被害にあってしまったときに、「健康保険が使えなくて困った」と頭を悩ませている方を見かけます。実際に、病院の窓口で健康保険の使用を断られるケースは少なくありません。
しかし、交通事故で健康保険が使えない、ということはありません。他の病気や怪我の治療と同様、健康保険を使うことができます。
ここでは、交通事故で健康保険を使えるケース、その理由、デメリットなどを解説します。

本当に交通事故で健康保険が使えるの?

結論からいうと、交通事故でも健康保険を使うことができます。これは厚生労働省の見解でも示されている厳然たる事実です。また、過去の判例からも、健康保険で交通事故の治療ができることが分かります。

“1968年10月12日 保険発第106号より
自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるように指導されたい。”

“大阪地方裁判所昭和60年6月28日判決より
国民健康保険法は、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して必要な保険給付を行うことを目的とし(中略)同法に基づく療養保険給付は絶対的必要給付であって・・・交通事故により負傷、疾病した被保険者に対し、療養保険給付が行われなければならないことは当然であって、これを排斥すべき理由はない。”

一般的に、交通事故で健康保険が使えないとされる理由は、「健康保険は第三者の行為による負傷に適用されない」というものですが、これは誤りです。病院に対し「第三者行為による傷害届」を提出すれば、問題なく健康保険を使えます。

ただし、本当に健康保険が使えないこともあります。それは以下のようなケースです。
・業務上の災害(仕事中の事故や災害によるケガ)……健康保険ではなく、労災保険の適用範囲
・故意の犯罪行為による負傷

言い換えれば、この2つ以外の交通事故に該当しない限り健康保険の適用が受けられる、というのが正解なのです。

なぜ交通事故で健康保険を使うべきなの?

交通事故で健康保険を使うべき理由は、主に3つありますので、順番に説明していきます。

1.治療費の負担が小さくなる
これはごく普通の風邪やケガ、体調不良などと同じで、健康保険の利用により自己負担額が減ります。交通事故の場合の治療費は、加害者側の保険会社から支払われることが多いですが、一旦は自分で負担しなくてはならない場合もあります。自由診療では支払いきれない金額も、健康保険を使えば負担が軽くなります。

2.自賠責保険の限度額が小さいため
自賠責保険における治療費の限度額は120万円。自由診療を選択してしまうと、すぐに120万円の限度額を超えてしまいます。特に、加害者が任意保険に加入していないケースでは、自賠責保険の限度額を超えてしまうと、治療費を回収しきれない可能性があります。ぜひとも健康保険を利用し、治療費の圧縮に努めましょう。

3.過失相殺後の負担が減る
交通事故ではよく「過失相殺」という言葉が用いられます。過失相殺とは、簡単に言えば「損害賠償から被害者の責任分を差し引く」という処理をすることです。
仮に「被害者2:加害者8」という過失割合で、損害賠償額が200万円ならば、以下のように過失相殺が行われます。

○自由診療の場合
・治療費合計200万円
・過失相殺後の賠償金=200万円×0.8=160万円
・被害者の自己負担額=200万円-160万円=40万円

○健康保険を使った場合
・治療費合計=200万円×3割負担=60万円
・過失相殺後の賠償金=60万円×0.8=48万円
・被害者の自己負担額=60万円―48万円=12万円

このように全く交通事故だったとしても、健康保険を使うかどうかで自己負担額が大きく変わります。
特に「自分(被害者)にも過失がある」「加害者が任意保険に加入していない」という条件が揃っているときには、健康保険を使うメリットが大きくなるでしょう。

交通事故で健康保険を使うデメリットはないの?

被害者側に生じるデメリットは、前述した「第三者行為による傷害届」の手続きが必要なことくらいです。
かつては、健康保険を使うと病院側の利益が減ることになるため、治療に制限が生じたり、医師のモチベーションが低下するなどといったデメリットが指摘されていました。しかし、現在は、ほぼ全ての治療方法が健康保険で受けられるようになっており、薬や治療方法に制限が出ることは稀です。また、医療機関や医師に拒否されるケースも少なくなっています。

どうしても不安なら専門家に相談を

交通事故においても、問題なく健康保険を使用できます。しかし、万が一、使用を拒否されたり、手続きに不備が生じたりする可能性もあります。交通事故の手続きは複雑になることが多いため、少しでも不安を覚えたら弁護士に相談してみてください。交通事故に強い弁護士なら、無料相談でも的確に回答してくれるはずです。