Ⅰ．自賠責保険における高次脳機能障害の認定基準
自賠責保険が後遺障害として認める高次脳機能障害は、「交通事故によって」「脳に外傷を負った結果」として発症したものに限られています。
そして、以下に挙げる３つの事情、すなわち、
①画像所見
②意識障害
③発症時期
を考慮して、これらの点が認定されることになります。
では、これらの３つの事情について、詳しく解説したいと思います。

Ⅱ．画像所見
１．ＭＲＩ所見の重要性と種類
⑴交通事故で頭部に外傷を負ったことを原因として高次脳機能障害を発症する場合、外傷性くも膜下出血、急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫、脳挫傷、びまん性軸索損傷などと診断されていることが通常です。そして、自賠責保険によって高次脳機能障害が認定されるには、医師によってこれらの診断がなされただけでは足りず、画像所見によって脳に器質的な損傷が生じていることが確認される必要があります。
⑵ＣＴは、頭部外傷時、脳の器質的損傷の有無を診断するうえで、第一に選択すべきものとされています。ＣＴは、ＭＲＩよりは空間分解能は劣りますが、撮像時間が短くて済み、頭蓋内病変の有無をおおまかに検知できるからです。
しかし、微細な脳損傷を検出するには、ＣＴでは不十分です。ＣＴにおいて画像所見が得られない患者で、頭蓋内病変が疑われる場合は、外傷後『早期に』ＭＲＩ（Ｔ２強調画像、Ｔ２＊、ＤＷＩ、ＦＬＡＩＲなど）を撮影することが望まれます。これは、早期に撮影されれば脳挫傷が明らかになる場合でも、時期が経過すると、脳の器質的損傷を示す所見が消失する例があるからです。
特に、Ｔ２＊は、時間が経過した場合でも、びまん性軸索損傷による小出血部に沈着したヘモジデリンを捉えて診断につながる場合があります。さらに、ＳＷＩは、Ｔ２＊よりも鋭敏に微細な出血痕などを描出することができる撮像方法として期待されています。今後は、急性期からの経時的な画像撮影が望まれています。

２．経時的な変化の把握
外傷から３～４週間以上が経過すると、重症例では、脳萎縮や脳室拡大が明らかになることがあります。脳実質に損傷が確認できなくても、脳萎縮や脳室拡大の所見があれば、高次脳機能障害の存在を裏付けるものと扱ってもらえます。間隔をあけて頭部ＣＴ・頭部ＭＲＩを繰り返し撮影することによって、この脳の経時的な変化を確認することが可能になります。

３．ＰＥＴ・ＳＰＥＣＴなど
ＣＴ・ＭＲＩでは脳の器質的損傷が把握できない場合に、ＰＥＴ・ＳＰＥＣＴなどの検査結果を根拠として脳に器質的損傷が存在すると説明しようとする試みがあります。
しかし、現時点では、ＰＥＴ・ＳＰＥＣＴなど、ＣＴ・ＭＲＩ以外の検査結果は、脳に器質的損傷が存在することの根拠にはならないようです。

Ⅲ．意識障害
１．意識障害の重要性
意識障害は、脳の機能に障害が生じたことを示す重要な指標とされています。脳外傷を原因とする意識障害の程度が重度であるほど、そして、意識障害が続いた時間が長いほど（特に６時間以上継続した場合）、高次脳機能障害を発症する可能性が高く、残存する症状も重篤になるとされています。
ですから、高次脳機能障害が問題となる事案では、
『意識障害の程度・継続時間』
の確認が重要です。これらのデータは、初診病院のカルテの記載内容などに基づいて、「頭部外傷後の意識障害についての所見」に記載してもらうことになります。

２．意識レベル
意識レベルの評価は、
ＪＣＳ(ジャパン・コーマ・スケール)
ＧＣＳ(グラスゴー・コーマ・スケール)
によって評価されます。
⑴ＪＣＳ(ジャパン・コーマ・スケール)
以下の表の通り、ＪＣＳは、意識障害の程度を大きく３つ（Ⅰ～Ⅲ）に分けた上、それぞれの中でさらに３つに分けます。
Ⅰに分類されると意識障害が軽度と評価されます。

⑵ＧＣＳ(グラスゴー・コーマ・スケール)
ＧＣＳは、開眼・言語反応・運動反応を観察し、それぞれの反応内容に割り振った点数を合計して、１５点を満点として意識障害の程度を評価します。
１３点以上の場合は意識障害が軽度と評価されます。

 
３．意識レベルと損傷の程度の相関
意識障害が軽度だった場合でも、画像所見によって脳に器質的損傷が生じていることが把握できる場合は、交通事故を原因として高次脳機能障害が発症したと認めてもらえる可能性があります。
また、画像所見が明らかでない場合は、意識障害の程度によって、以下のように扱われることになります。
①画像所見が明らかではなく、意識障害も認められない場合
この場合、高次脳機能障害を窺わせる症状があり、神経心理学的検査に異常があったとしても、脳外傷に起因して高次脳機能障害を発症したと捉えられない（事故と因果関係を有さない）と判断されることが多いです。
また、意識障害が認められない場合は、脳外傷の程度だけでなく、高次脳機能障害の症状の発現時期やその経過を踏まえて検討することが必要とされています。
②画像所見が明らかではないが、軽度の意識障害が認められる場合
このような場合には、「ＭＴＢＩ」や「軽度外傷性脳損傷」などの診断がなされる症例もあります。
しかし、自賠責保険の認定においては、「ＭＴＢＩ」の診断基準に該当することを根拠として、高次脳機能障害に該当すると判断されることはありません。脳外傷による高次脳機能障害が生じているか否かを慎重に検討していくことが必要とされています。
③画像所見が明らかではないが、中等度以上の意識障害が認められる場合
このような場合には、中等度以上の意識障害があったにも関わらず急性期から亜急性期の時期にＣＴ、ＭＲＩが撮影されなかったことが想定されます。頭部外傷後に症状が発現し、軽快しつつも症状が残存し、神経心理学的検査等に異常所見が認められる場合には、脳外傷による高次脳機能障害と判断されることがあります。

Ⅳ．発症時期
１．交通事故を原因とする高次脳機能障害は、脳に器質的損傷が生じたことで発症したものに限られています。脳の器質的損傷は、交通事故の被害に遭った時点で生じるのが通常ですから、高次脳機能障害の症状は、入院中、もしくは退院後すぐなど、受傷から間もない時期に現れている必要があります。
これに対し、交通事故によって受傷した後、かなりの間があってから高次脳機能障害の症状が現れた場合には、交通事故を原因として高次脳機能障害を発症したと認めてもらうのは難しいでしょう。
２．高次脳機能障害を後遺障害として認定してもらうためには、交通事故の直後から、被害者の状態を細かくチェックし、被害者に異常が認められれば、その内容を主治医や看護師に伝えておくことが重要です。このような対応をすれば、主治医に高次脳機能障害の症状に気づいてもらえる可能性が高まります。そして、早い段階から、被害者の行動を注意深く観察してもらえたり、高次脳機能障害に関する検査を実施してもらうことができます。

Ⅴ．まとめ
交通事故後に発症した高次脳機能障害は、「交通事故によって」「脳に外傷を負った結果」として発症したといえることが必要です。
今回は、この点を理解するため、自賠責保険において高次脳機能障害が認定されるための基準を説明しました。
この点をクリアできれば、高次脳機能障害の具体的な症状を確認した上で、後遺障害等級を検討することになります。次回は、症状の把握や具体的な後遺障害等級の説明について説明する予定です。