第１．PTSD（心的外傷後ストレス障害）と自賠責後遺障害等級

１．PTSDの定義
【定義】
・トラウマティックな出来事に人が曝された時に生じる特定の症候群
（ＤＳＭ−４による定義。資料１『こころのライブラリー（１１）ＰＴＳＤ（心的外傷後ストレス障害）』・６０頁）。
・トラウマによって引き起こされる変化を「トラウマ反応」といい、そのなかの一部が「ＰＴＳＤ症状」と診断される
（資料２『ＰＴＳＤとトラウマのすべてがわかる本』・１４頁）。

２．PTSDの診断基準
主要な基準は、次の２つである。詳細は後述（→第２・３）。
①ＩＣＤ−１０（ＷＨＯ作成）
②ＤＳＭ−Ⅳ（アメリカ精神医学会作成）

３．自賠責保険における等級認定 ～ 非器質性精神障害
ＰＴＳＤの診断に対応した等級があるわけではなく、『非器質性精神障害』
として、障害の程度に応じて、９級、１２級、１４級が定められている。

【９級】
非器質的精神障害のため、日常生活において著しい支障が生じる場合
【１２級】
非器質性精神障害のため、日常生活において頻繁に支障が生じる場合
【１４級】
概ね日常生活は可能であるが、非器質的精神障害のため、日常生活においてときどき支障が生じる場合

ただ、労災も７級以上の存在可能性を肯定しており、自賠責もこれを否定するものではないと思われる。

４．非器質性精神障害とは独立にＰＴＳＤを論じる意義
『非器質性精神障害』の後遺障害等級認定基準がある以上、交通事故賠償の場面では、ＰＴＳＤに罹患しているか否かを問うことなく、単に非器質性精神障害として等級判断を行えば足りるのではないか、という疑問が生じる。
横浜地裁平成２０年２月１５日判決も、次のように、ＰＴＳＤ認定基準への当てはめにはあまり意味がないと述べている。
『後遺障害等級認定は、後遺障害の内容と程度を、診断名を参考としながら、適正な等級を認定するものであり、必ずしも要件内容の明らかでないＰＴＳＤへのあてはめは、あまり意味を有するものとは思われない。症状、経過、日常の生活状況から、実際の後遺障害による影響を認定することをもって足りると解する。』
では、同判決の述べるとおり、ＰＴＳＤ該当性判断には本当に意味が無いのか、裁判例を見ながら検討したい。

第２．PTSDの症状、発生機序、治療法など　

１．症状
ＰＴＳＤの主要症状は、①再体験症状、②回避・麻痺症状、③過覚醒症状の３種に大別される（資料１・６０頁～、資料２・２７頁～）。
①再体験症状（侵入症状）
トラウマ体験が何らかの形で繰り返し再体験され、しかもそれが侵入的に、つまり、その人の意思に反して生じる。
思い出したいときに思い出すというコントロールがきかず、勝手にその人の意識に「侵入」してくる。
再体験の最も激しい症状が「フラッシュバック」である。
②回避・麻痺症状
回避症状は、トラウマと関連した刺激やトラウマの想起につながるような刺激を回避しようとする意図的な行動から成る。
苦痛となる刺激を避けようとして、快適なものでも不快なものでも一切の感情を離断してしまうようになった状態が麻痺である。
③過覚醒状態
外傷体験に関連しない些細な刺激に対しても過剰な驚愕反応を示すなど、慢性的な自律神経系の過敏状態。常に緊張状態にありリラックスすることができないため、入眠や睡眠持続の困難などの睡眠障害を生じ、集中力の低下、警戒心の高まり、易刺激性による感情の不安定さも認められる。
２．発生機序
ＰＴＳＤ発症メカニズムは、現在まだ解明されておらず、研究途上である。
①ＰＴＳＤが引き起こされるメカニズムには、脳の働きの乱れ（扁桃体。恐怖反応に関与する部分）の過剰活性、扁桃体を制御する内側前頭前野の機能不全）が関係していると考えられている（資料２・２６頁）。
ＰＥＴ研究では、ＰＴＳＤ患者では扁桃体を含む辺縁系の血流増加と前頭前野皮質での血流低下を指摘する報告が多い（資料１・７５頁）。
②海馬組織における障害が、扁桃体や扁桃体と相互の繊維連絡をもつ前頭前野の機能異常を引き起こし、海馬障害による認知・記憶の異常だけでなく、再体験や情動反応、適応障害などのＰＴＳＤ症状の形成と発現に関与しているとの仮説がある。
また、海馬障害が引き起こされるメカニズムについても、コルチゾール分泌反応の減弱、グルココルチコイドの過剰分泌、などの仮説が唱えられている（資料１・７２頁～）。
③ＰＴＳＤになると脳の海馬が小さくなるという研究もされてきたが、近時は、海馬がトラウマによって小さくなるという説より、個人差によってもともと小さかったとする説の方が有力である（資料２・２６頁）。
３．診断手法と心理検査
⑴診断手法
主に用いられるのは、『ＩＣＤ−１０』、『ＤＳＭ−Ⅳ』の２つである。
ア．ＩＣＤ−１０（ＷＨＯ作成）
①疾病及び関連保健問題の国際統計分類の第１０版。
ＩＣＤ−１０におけるＰＴＳＤの診断基準（「ＤＣＲ−１０」と呼ばれる研究用診断基準）は、資料３『ＩＣＤ−１０（ＤＣＲ−１０）の診断基準』のとおり。
②自賠責で主治医に作成が求められる『非器質性精神障害にかかる所見について』（資料５）にはＩＣＤ−１０に基づく診断名の記入欄がある。
ＰＴＳＤに関連する診断分類は、次のとおり。
【F43】
　重度ストレスへの反応及び適応障害
【F43.0】
　急性ストレス反応
【F43.1】
　外傷後ストレス障害
　　1．心的外傷後ストレス障害　[F431]
　　2．頭部外傷後症候群　　　　[F431]
【F43.2】
　適応障害
【F43.8】
　その他の重度ストレス反応
【F43.9】
　重度ストレス反応、詳細不明

なお、自賠責の『非器質性精神障害にかかる所見について』（資料５）は、労災における意見書（資料６・１７８頁）よりも照会項目がやや詳細になっている（資料７『後遺障害等級認定と裁判実務・１６６頁参照）。
イ．ＤＳＭ−Ⅳ（アメリカ精神医学会作成）
アメリカ精神医学会の発行する「精神障害の診断と統計マニュアル」第１０版。
ＤＣＭ−ⅣにおけるＰＴＳＤの診断基準は、資料４『ＰＴＳＤ（外傷後ストレス障害）診断基準のとおり。
Ａ基準からＦ基準の６基準をすべて満たせば、ＰＴＳＤと診断される。
ウ．ＩＣＤ−１０とＤＳＭ−Ⅳとの違い
①外傷的出来事の要件（Ａ基準）が、ＩＣＤ−１０よりも、ＤＳＭ−Ⅳの方が緩やかである。
②労災における非器質性精神障害の後遺障害等級では、ＩＣＤ−１０による分類におけるＦ０～Ｆ９の障害群を、等級認定の対象障害としている（資料７『後遺障害等級認定と裁判実務』１６５頁）。
⑵心理検査
ア．出来事インパクト尺度（ＩＥＳ−Ｒ）
ＰＴＳＤ症状がそれぞれどのくらい強く現れているか、患者自身が質問用紙に記入回答する形式で行われる検査（資料２・４８頁。資料８『ＩＥＳ−Ｒ』）。
ＰＴＳＤの高危険者をスクリーニングする得点基準（カットオフポイント）としては、２４点が推奨されている。ただし、カットオフはあくまでもスクリーニングの目安であり、診断に代わるものではない。
イ．ＰＴＳＤ臨床面談尺度（ＣＡＰＳ）
２２項目の質問からなる面接法。すべて行うと６０～９０分を要する（資料２・４８頁）。
大阪地裁堺支部平成２２年２月１９日判決は、「ＣＡＰＳにおいては、６０点を超えるとＰＴＳＤが確実であり、１００点を超えるとかなり重症であるとされている」と認定している。
４．ＰＴＳＤの治療
⑴治療法
治療法は、資料１・１０３頁以下、資料２・４５頁以下参照。
ア．心理教育
イ．認知行動療法
・イメージ暴露法
・実生活内暴露
・認知療法（認知再構成）
ウ．ＥＤＭＲ療法
Ｗｉｋｉｐｅｄｉａによる説明は次のとおり。
『　ＰＴＳＤを始めとして、パニック障害、恐怖症、解離性障害などへの適用も報告されている心理療法である。
開発の初期から効果研究による実証がされており、その後もいくつもの効果研究がＥＭＤＲの有効性を明らかにしている。国際トラウマティック・ストレス学会は、２０００年にＥＭＤＲを有効なトラウマ治療法として認定した。
左右に振られるセラピストの指を目で追いながら、過去の外傷体験を想起するという手続きを用いることで知られている。ただし、正規の過程はアセスメントや日誌記録などを含む８段階から構成されており、眼球運動による介入が行われるのはそのうちの第４～６段階である。また、想起された記憶だけでなく身体感覚や自己否定的認知なども眼球運動による脱感作のターゲットになる。近年では、指を左右方向に振って追従させることに必ずしもこだわらず、クライエントの特性（視覚障害者、ＡＤＨＤ児など）に合わせた工夫も提案されている。子どものトラウマに対する心理療法であるバタフライハグも、ＥＭＤＲの変法である。』
エ．ＴＦＴ（思考場療法）
オ．集団療法
カ．薬物療法
⑵治療効果
ＰＴＳＤには、国際トラウマティック・ストレス学会理事会が設置した「ＰＴＳＤ治療ガイドライン特別作業班」作成の『ＰＴＳＤ治療ガイドライン』が存在する。
もっとも、いずれの治療法も一定の限界があり、すべてのＰＴＳＤ患者に有効な治療法はない、とされている（資料１・１１７頁）。
⑶治療効果と交通事故賠償
ＰＴＳＤは、非器質性精神障害である。それゆえ、「回復不可能な器質性障害」が存在するわけではなく、回復可能性があると考えることができる。
交通事故賠償の場面では、この「回復可能性」のため、症状固定時期、労働能力喪失期間の２点において問題が生じる。
ア．症状固定時期
回復可能性がある以上、「治療してもこれ以上は改善が見込めない」という症状固定という概念になじまないのではないか。
この点、ＰＴＳＤを認定した次の裁判例では、症状固定時期について次のとおり判断した。
【京都地裁平成２３年４月１５日判決】
『症状固定時期は、ＰＴＳＤという疾患がその性質上、そもそも症状固定という概念になじまない面があるが、損害算定の便宜上、確定診断があったとき、ないし、症状の変動が乏しくなったことが確認されたときに症状固定したものとして扱うのが相当であり、本件においては、原告の主治医である己川医師の見解に従い平成１８年年末ころに症状固定があったものとして扱うこととする。』
イ．労働能力喪失期間
回復可能性がある以上、就労可能期間を通じて労働力喪失率が一定のまま継続する、とはいえないのではないか。
この点については、第５で述べる。

第３．自賠責後遺障害等級におけるPTSD

１.後遺障害等級
第１で述べたとおり、ＰＴＳＤ特有の後遺障害等級はなく、「非器質性精神障害』として、障害の程度に応じて、９級、１２級、１４級が認定される（７級以上を否定するものではないと考えられる）。

２.自賠責のおける等級認定手法
⑴専門部会審査の特定事案
自賠責では、非器質性精神障害ケースを、後遺障害の専門部会で審査する『特定事案』としている。
⑵非器質性精神障害にかかる所見について
自賠責では、主治医に『非器質性精神障害にかかる所見について』（資料５）の作成を求め、専門部会で等級の該当性判断を行っている。
⑶自賠責における等級認定手法
ア．労災における等級判断
精神症状がある場合、
①就労している者又は就労意欲のある者
②就労意欲の低下又は欠落により就労していない者
に区分し、８能力に関する判断項目（身辺日常生活と、それ以外の７項目）に対する助言・援助の必要の有無・程度に応じて等級判断する（資料６・１４８頁、資料７・１６３頁参照）。
イ．自賠責と労災との比較
自賠責保険の障害認定は、労災補償の障害等級認定に準拠する。
しかし、自賠責の場合、賃金労働者以外にも、高齢者、主婦、未就労若年者なども評価対象となる。そのため、労災補償のような、一般的な賃金労働者の就労状況を前提としているように思われる判断項目に基づく評価が、果たしてどこまで適切に行えるのか不安が残る（資料７・１７１頁）。
ウ．自賠責の認定手法
自賠責では、結局、診療医からの回答その他の資料をもとに、最終的には専門家による損害保険料率算出機構の審査会で全体的な状態を評価し、労災補償の障害認定基準への当てはめを行いながら、最終的に自賠責保険制度としての等級評価を決定する。
等級評価判定の目安として、次の参考例が挙げられているが、労災方式で評価した場合の格付けを無視することはできないであろう（資料７・１　 ７１頁）。
【９級】
非器質的精神障害のため、日常生活において著しい支障が生じる場合
【１２級】
非器質的精神障害のため、日常生活において著しい支障が生じる場合
【１４級】
概ね日常生活は可能であるが、非器質的精神障害のため、日常生活においてときどき支障が生じる場合

第４．交通事故賠償におけるPTSDをめぐる争点

１.裁判ではPTSD認定例は多くない
交通事故訴訟では、医師がＰＴＳＤの診断名をつけた場合でも、ＰＴＳＤ罹患を認定した例は少ない。
裁判例でＰＴＳＤを否定する主たる理由は、ＩＣＤ−１０やＤＳＭ−Ⅳの診断基準に該当しないからというものである。中でも、
①交通事故の程度が、ＩＣＤ−１０やＤＭＳ−Ⅳの基準の定めるような、外傷的な出来事に該当しない
というものが多い。その他にも、
②症状発症時期が事故から相当経過しており因果関係が認められない
③ＰＴＳＤの典型症状（フラッシュバックなど）が認められない
などの理由も多い。

２.PTSDが否定されても非器質性精神障害と認められる例もある
もっとも、ＰＴＳＤは非器質性精神障害の一類型にすぎないことから、ＰＴＳＤには該当しないとしても非器質性精神障害がすべて否定されるわけではなく、うつ症状などの非器質性精神障害の後遺障害が認められているケースも少なくない。

３．非器質性精神障害一元的ではなく独立にＰＴＳＤを論じる意義
では、第１で引用した横浜地裁平成２０年２月１５日判決が「ＰＴＳＤへのあてはめはあまり意味を有するものとは思われない」と述べたとおり、実務的にはＰＴＳＤ認定基準への当てはめは実益が無いのであろうか。
この点、小職は、第５で述べるとおり、個人的意見として、少なくとも次の点で意義があると考える。
①因果関係の認定→第５・１
②後遺障害等級表か及び労働能力喪失率の判断→第５・４
③労働能力喪失期間の判断→第５・５
④素因減額の否定→第５・６
⑤介護費用→第５・７
そこで、被害者側がＰＴＳＤの主張をしている場合は、まず、ＰＴＳＤ認定基準のあてはめを行うべきであると考える。
大阪地裁平成２０年１月２３日判決も、『（ＤＳＭ−Ⅳ、ＩＣＤ−１０の）各基準は、交通事故によって当該被害者に生じるストレス症状につき、後遺障害の有無・程度を判断する前提として、ＰＴＳＤの該当性を判別するものとして有用』と述べている。

第５．高次脳機能障害の症状の評価

神経心理学的検査が、常に被検者の最大能力を示すという保証はなく万能ではない。被検者の体調や検査に取り組む意欲などの影響で、実際の能力よりも低い検査値が示されることもある。

　資　料

１．こころのライブラリー（１１）ＰＴＳＤ（心的外傷後ストレス障害）
２．ＰＴＳＤとトラウマのすべてがわかる本
３．ＩＣＤ−１０（ＤＣＲ−１０）の診断基準
４．ＰＴＳＤ（外傷後ストレス障害）診断基準（ＤＭＳ−Ⅳ）
５．非器質性精神障害にかかる所見について
６．労災補償障害認定必携
７．後遺障害等級認定と裁判実務
８．ＩＥＳ−Ｒ