第１．痛み

１．痛みのメカニズム
２．痛みの測定方法
３．痛みの種類
⑴急性疼痛
慢性頭痛
⑵侵害受容性疼痛
神経因性疼痛
心因性疼痛

４．痛みの悪循環

第２．CRPSとRSD、カウザルギー

ＣＲＰＳ(complex regional pain syndrome)：複合性局所疼痛症候群
１９９４年の世界疼痛学会で呼称を統一した。
眞下⑥は、｢complex regional syndromeという言葉は、その病態が明らかになったからではなく、ますますわからなくなったために改名されたのだといえる｣という(ｐ３５) 　　

ＣＲＰＳタイプⅠ：ＲＳＤ
ＣＲＰＳタイプⅡ：カウザルギー
眞下⑥は、タイプⅠとタイプⅡの区別は実際の診療上では困難なこともまれではない、という(ｐ３５)

第３．診断基準の沿革

１９９４年　世界疼痛学会によるＣＲＰＳ診断基準
＊取裁判官の２００６年の論文には｢GibonsらによるRSDscore｣が診断基準としてよく用いられているようだとの記述がある(後掲ｐ５８)
特異性の低さが問題点として指摘されるようになったという(眞下④ｐ１)
２００５年　世界疼痛学会によるＣＲＰＳ診断基準
臨床目的の診断基準と研究目的の診断基準に分けた。
臨床目的の診断基準：感度はかなり高い、特異度は少し低い
研究目的の診断基準：特異度が高い

　　＊ 感度と特異度の意味については、眞下④ｐ１２０参照。
神経損傷の有無による区別はない。

日本　２００５年　厚生労働省ＣＲＰＳ研究班　設置

　　＊３年で最終結論を出す予定とのこと(有田①ｐ２５５)

　　　２００６年　中間報告

　　＊臨床診断用ＣＲＰＳ診断基準の骨子は、眞下⑤ｐ４０７参照。
確定ではないので、現段階では公表を控えるとのこと。
その後、最終報告、診断基準の公表がされたのかどうかはわからなかった(発表者)。

第４．後遺障害としての認定基準

１．問題点
症状が多様で一定していない。
客観的な検査だけでは確定できない。
｢現在のところ臨床レベルで特異的にＣＲＰＳ診断できるレベルにはない｣(眞下③｣ｐ４５)
医学的基準と認定基準のずれ
治療基準と研究基準のずれ

２．自賠責保険の認定基準
⑴ＲＳＤ、カウザルギーの認定基準
⑵複数の部位に症状がある場合の認定方法
⑶可動域制限がある場合の認定方法
ＲＳＤに伴う疼痛と関節機能障害は通常派生する関係にあるので、併合の取扱いは行っていないとのこと(取裁判官後掲ｐ６２)
３．訴訟手続での争い方
⑴ＲＳＤ、カウザルギーの認定基準
【名古屋地裁平成１８年９月２９日判決】
　｢平成１７年３月２５日付け自賠責事前認定通知(甲１５)には、△△病院作成の平成１６年１２月２４日時点の書面には皮膚の萎縮、骨の萎縮といったＲＳＤに特有の所見は記載されていないことから、明確なＲＳＤ症状ととらえることは困難であるとされている。しかしながら、ＲＳＤの症状は多彩であって、これを画一的にとらえることは相当でなく、皮膚の萎縮、骨の萎縮がないことをもって直ちにＲＳＤを否定することはできない。　イ　そして、調査報告書(乙１)によれば、パンカイン・リノサール、リドカイン・ネオビタカイン、キシロカイン・メチコバールといった薬剤の局部注射の多用がＲＳＤを招来する可能性が高いこと、本件の場合、上記(１)ア、エ、キのように、４年間にわたり、これらの注射を受けていたこと、原告のＲＳＤは、既往の疾病と、それに競合して、長期に継続した交通外傷の治療による侵襲が原因となったものであると判断されたことが認められ、その他上記(１)認定の症状の経過をも併せ考えると、上記後遺障害は本件事故と相当因果関係を有するものと認めるのが相当である。｣
【東京地裁平成２０年５月２１日判決】
｢ＲＳＤの診断について、臨床的診断基準として、Gibbonsらの診断基準が最近ではよく用いられていることが認められる｣などとして、ギボン検査のスコアなどからＲＳＤを認定している。
⑵複数の部位に症状がある場合の認定方法
名古屋地裁平成１６年７月２８日判決は、上肢のＲＳＤ、下肢のＲＳＤ、それぞれについて７級４号に該当するとしたうえで、併合して５級２号に該当するとした。
＊この件で、自賠責が認定していたのは、上肢のＲＳＤの７級４号だけで、下肢のＲＳＤは症状固定後に発症したもので、自賠責保険の判断を経ていない。
自賠責保険が、このような併合の判断をする可能性は低く、全体として７級４号とする可能性が高いのではなないかと推測される。
⑶可動域制限がある場合の認定方法

第５．素因減額

白取裁判官の指摘
・名古屋地裁平成１６年７月２８日判決
眞下③ｐ４７には次のような指摘がある。｢痛みには情動の要素が生理的に含まれるが、ＣＲＰＳ患者では心理的問題の影響がしばしば注目される。｣｢痛みは感覚であると同時に情動である。痛みの治療には感覚に対する治療に加え、情動に対する治療も同時に行わなければならない｣
眞下⑥ｐ３７に次のような指摘がある｢大きな解決できない問題は、なぜ一部の症例だけが外傷後にＣＲＰＳになるかという疑問で、受傷機転、神経損傷の部位と障害洋式、廃用、遺伝的要素、心理的問題、疾病利得など複数の因子が複雑に寄与していると考えられている。よって、訴訟事例においては当該患者がＣＲＰＳであったかどうかということを論ずることにはほとんど意味はなく、残った障害が作為的なものでないかどうか、遺伝的要因や心理的問題など本人がある程度負うべき因子がどの程度関与しているかを評価すべきである。｣
・大阪高裁平成１８年８月３０日判決及びその原審である大阪地裁平成１８年３月６日判決は、ともに素因減額否定
・札幌地裁平成１８年１月２４日判決も素因減額否定。
・近時は、素因減額しているものはみられないようである。