⑴　注意障害

　注意は、精神活動の根幹をなす重要な機能です。注意に障害があれば、認知、思考、行為、言語、記憶など多様な場面に影響が生じます。

　注意障害があると、具体的には以下の症状が見られます。

①注意選択の障害

　いくつかある刺激の中から、特定の対象や課題だけにうまく注意を向けられない

②注意の持続障害・注意集中の障害

　注意を集中し続けることができない

③注意転導性の亢進

　注意が他へそれやすく、脱線して関係のない刺激へと引き込まれやすい

④注意転換の障害

　１つの刺激から他の刺激に適切に注意を切り替えられない

⑤注意分配の障害

　２つ以上の刺激に同時に注意を配っていることができない

 　注意障害の有無や程度を明らかにするための検査には、以下のものがあります。

• 標準注意検査法（ＣＡＴ）
• Ｔｒａｉｌ　Ｍａｋｉｎｇ　ｔｅｓｔ
• 仮名ひろいテスト

⑵　記憶障害

　記憶の機能は、以下の３段階に分けられます。

①記銘（情報を覚える）

②保持（覚えた情報を保存する）

③想起（情報を思い出す）

　これらの過程に障害が生じることで、以下のような記憶障害が生じます。

• 「記銘」に障害があれば、新しく経験した事柄を覚えられなくなります。
• 「保持」に障害があれば、短い時間しか覚えていられない、覚えていられる記憶の量が限定されるなどの問題が生じます。
• 「想起」に障害があれば、既に保存されてる情報を思い出せなくなります。

　記憶障害の有無や程度を明らかにするための検査には、以下のものがあります。

• 三宅式記銘力検査
• ベントン視覚記銘力検査
• レイ複雑図形検査
• ウェクスラー記憶検査（ＷＭＳ－Ｒ）
• リバーミード行動記憶検査（ＲＢＭＴ）

⑶　遂行機能障害

　遂行機能は、以下の一連の過程から成り立っており、日常生活や社会生活を円滑に送るために欠かせない機能です。

①目標を立てる

②目標を達成するための計画を立てる

③行動する

④行動の結果を評価する

⑤結果の評価に基づいて、目標を達成するために行動を修正する

　遂行機能に障害があると、以下のような問題が現れます。

• 過去に経験したことがない事態に直面すると適切な行動ができなくなる
• 状況に適合しない行動をしてしまう
• 決まった行動しかできなくなる
• 行動が非効率的になる

　遂行機能障害の有無や程度を明らかにするための検査には、以下のものがあります。

• ＢＡＤＳ
• ウィスコンシン・カード・ソーティング・テスト
• ハノイの塔テスト

⑷　病識の欠如

• 自分の後遺障害を認識できず、自分は正常だと言い張る。
• 障害から回復しようとする意識を持てず、通院やリハビリを拒否する。

⑸　地誌的障害

• 通いなれた道で迷子になってしまう
• 自分がいる場所がわからない

⑹　半側空間無視

• 片側に対する認識ができなくなる。例えば、右側に置いてある物は認識できるのに、左側に置いてある物は見つけられない。

⑴　自発性の低下

• リハビリの必要性を説明されても、意欲を持てず、リハビリをしようとしない。
• 気分の落ち込みが激しく、しばらく動こうとしない。
• 外出することを嫌がり、家の中に閉じこもっていようとする。

⑵　衝動性・易怒性（暴言・暴力）

• 精神状態をコントロールできなくなり、些細なことでキレてしまう。
• 家庭内で弱い者、例えば、母親・弟・妹に対して、理由もなく暴言を吐いたり、暴力を振るったりする。
• 物に当たり、叩きつけるなどして壊してしまう。

⑶　自己中心性

• 全てに自分を優先した考えしかできなくなる。自己中心的になる。他人に配慮しない。他人を平気で傷つける。
• 失敗は全て人のせいにする。自分の責任を認めない。
• 思い込みが激しく、人の意見を全く聞かない。
• こだわりが強く、日常生活でもみられる。
• 気分も自己中心的で、約束もすぐやぶる。

⑷　他者依存、甘え、幼児化

• 言動、行動が子どもっぽい。親に甘える。ぬいぐるみに関心をもつ。
• 親に依存して、一人でやろうとしない。
• 自発性が無くなった。
• 幼児化することにより、性的な羞恥心が無くなり、人前で裸を平気でさらす等の行動をとる。

⑴　画像所見の必要性

　交通事故で頭部に外傷を負ったことを原因として高次脳機能障害を発症する場合、外傷性くも膜下出血、急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫、脳挫傷、びまん性軸索損傷などと診断されていることが通常です。

　そして、自賠責保険によって高次脳機能障害が認定されるには、医師によってこれらの診断がなされただけでは足りず、画像所見によって脳に器質的な損傷が生じていることが確認される必要があります。

⑵　ＣＴ

　頭部外傷時、ＣＴは、脳の器質的損傷の有無を診断するうえで、第一に選択すべきものとされています。ＣＴは、ＭＲＩよりは空間分解能は劣りますが、撮像時間が短くて済み、頭蓋内病変の有無をおおまかに検知できるからです。

⑶　ＭＲＩ

　微細な脳損傷を検出するには、ＣＴでは不十分です。ＣＴにおいて画像所見が得られない患者で、頭蓋内病変が疑われる場合は、頭部外傷後、早期に、ＭＲＩ（Ｔ２強調画像、Ｔ２＊、ＤＷＩ、ＦＬＡＩＲなど）を撮影することが望まれます。これは、早期に撮影されれば脳挫傷が明らかになる場合でも、時期が経過すると、脳の器質的損傷を示す所見が消失する例があるからです。

　特に、Ｔ２＊は、時間が経過した場合でも、びまん性軸索損傷による小出血部に沈着したヘモジデリンを捉えて診断につながる場合があります。さらに、ＳＷＩは、Ｔ２＊よりも鋭敏に微細な出血痕などを描出することができる撮像方法として期待されています。

⑷　ＰＥＴ・ＳＰＥＣＴ

　ＣＴ・ＭＲＩでは脳の器質的損傷が確認できない場合に、ＰＥＴ・ＳＰＥＣＴなどを根拠として、脳に器質的損傷が存在すると説明しようとする試みがあります。

　しかし、現時点では、ＣＴ・ＭＲＩ以外の検査結果は、脳に器質的損傷が存在することの根拠として扱われていないので、注意が必要です。

⑸　経時的な変化の把握

　外傷から３～４週間以上が経過すると、重症例では、脳萎縮や脳室拡大が明らかになることがあります。脳実質に損傷が確認できなくても、脳萎縮や脳室拡大の所見があれば、高次脳機能障害の存在を裏付けるものと扱ってもらえます。間隔をあけて頭部ＣＴ・頭部ＭＲＩを繰り返し撮影することによって、この脳の経時的な変化を確認することが可能になります。

⑴　医療機関の選択

　高次脳機能障害についての十分な知識を有し、高次脳機能障害の内容と程度を正確に診断できる医療機関は限られています。ですから、受診する医療機関を選ぶことが重要です。

⑵　必要な情報の提供

　主治医が高次脳機能障害を十分に理解していても、情報が不足していると正しい診断ができません。患者やその家族から正確な情報を数多く伝える必要があります。メモや日記を作成して、主治医に読んでもらうことが効果的です。

　また、患者だけで受診せず、ご家族も立ち会うべきです。高次脳機能障害の患者には病識がないことが多いため、患者だけの受診では正確な情報が伝わらないのです。ご家族も診察に同席して、ご家族から見た患者の状態を説明することが重要です。

⑶　神経心理学的検査の実施

　高次脳機能障害の程度や内容を判断するためには、神経心理学的検査を実施しておくことが必要です。これらの検査を実施しておくことで、高次脳機能障害の症状や程度が裏付けられます。

　一般的に用いられる神経心理学的検査には、以下のものがあります。

　なお、これらの検査は、認知障害を評価するには適していますが、行動障害や人格変化は評価できないとされています。
①知能

• ＭＭＳＥ(mini-mental state examination)

　簡易的な知能評価テストです。

　所要時間が短いため、スクリーニング(ふるい分け)のテストとして用いられています。

　３０点満点で、２３点以下が認知症の疑いがあると評価されます。

• 長谷川式簡易知能評価スケール(ＨＤＳ－Ｒ)

　簡易的な知能評価テストです。

　所要時間が短いため、スクリーニング(ふるい分け)のテストとして用いられています。

　３０点満点で、２０点以下が認知症の疑いがあると評価されます。

• ＷＡＩＳ－Ⅳ［子供(６～１６歳)向けはＷＩＳＣ－Ⅳ］

　世界で最も使用されている知能検査です。

　言語性ＩＱ(ＶＩＱ)：知識・数唱・単語・算数・理解・類似

　動作性ＩＱ(ＰＩＱ)：絵画完成・絵画配列・積木模様・組合せ・符号など

　これらを総合して全検査ＩＱ(ＦＩＱ)を算出します。

　それぞれのＩＱは、標準値が１００とされ、標準偏差(ＳＤ)が１５とされています。

②注意

• 標準注意検査法（ＣＡＴ）
• Ｔｒａｉｌ　Ｍａｋｉｎｇ　ｔｅｓｔ

　検査用紙・筆記用具・ストップウォッチがあれば実施できるため、多く利用されている検査です。

　ＰａｒｔＡは、ランダムに配置されている数字の１から２５を順番に線で結んでいくテストで、選択的注意を検査します。

　ＰａｒｔＢは、ランダムに配置されている数字（１～１３）とひらがな（あ～し）を｢１－あ－２－い－３－う－…｣のように交互に線で結んでいくテストで、配分的注意を検査します。

　注意障害があると終了までに時間がかかるだけでなく、ＰａｒｔＡとＰａｒｔＢに大きな時間差が生じます。

③記憶

• 三宅式記銘力検査

　短時間かつ簡易に行える言語性記憶の検査です。

　有関係対語と無関係対語を１０対ずつ聞かせた後、一方を読み聞かせて他方を想起させます。これを３回繰りかえします。

　満点は１０点で、標準値は、

　　　有関係対語：１回目８．５、２回目９．８、３回目１０

　　　無関係対語：１回目４．５、２回目７．６、３回目８．５

とされています。

• ウェクスラー記憶検査(ＷＭＳ－Ｒ)

　世界的に使用されている総合的な記憶力の検査です。

　注意・集中、言語性記憶、視覚性記憶、遅延再生の指標で記憶力を検査します。

　標準値が１００とされ、標準偏差(ＳＤ)が１５とされています。
・リバーミード行動記憶検査(ＲＢＭＴ)

　日常生活上で記憶障害患者が遭遇する状況を可能な限り想定した検査です。

　年齢別のcut off 得点は以下の通りです。

④遂行機能

• ＢＡＤＳ(遂行機能障害症候群の行動評価)

　遂行機能やさまざまな問題解決能力を総合的に評価できる検査です。

　また、患者と第三者（家族や介護者）の評価を比較することで、病識の程度も明らかにできます。

　この検査は、カードや道具を使った６種類の下位検査と１つの質問表から構成されており、検査ごとに０～４点のプロフィール得点が算出されます。総プロフィール得点は０～２４点です。

　さらに、健常群の総プロフィール得点の平均値を１００とし、標準偏差１５の標準化得点に変換して評価します。また、年齢による影響を考慮するため、「４０歳以下」、「４１～６５歳」、「６５～８７歳」の３段階に分けて補正した標準化得点も求められます。

　その上で、「障害あり」「境界域」「平均下」「平均」「平均上」「優秀」「きわめて優秀」の７段階に区分して評価されます。

• ウィスコンシン・カード・ソーティング・テスト（WCST：Wisconsin card soring test）

　遂行機能障害があると、知能・記憶・注意などの認知機能についての障害が目立たないにもかかわらず、発想の転換が困難で、１つの考えや視点にこだわって柔軟な思考ができなくなります。WCSTは、遂行機能障害で生じる発想の転換障害を検出するための検査です。

　赤・緑・黄・青色の１～４個の三角形・星型・十字形・円が印刷された４８枚の反応カードと４枚の刺激カードを用いて、基準に基づいて並べ替えさせます。並べ替えの基準を変えたときに、基準が変わったことを認識できるか、基準が変わったことに気づくまでに何回の誤りをするかを観察します。この過程から、「達成カテゴリー数（CA）」「保続数（PEN）」「セットの維持困難（DMS）」によって評価します。ＣＡで６以下が問題ありといわれています。

⑷　主治医に作成してもらう書類

• 後遺障害診断書

　交通事故の被害に遭って後遺障害が残った場合に、必ず、主治医に作成してもらう必要がある書類です。脳外傷を負って高次脳機能障害の症状が残った場合にも、後遺障害(等級)の認定を受けるためには、主治医にこの診断書を作成してもらう必要があります。

　後遺障害診断書に記載される｢自覚症状｣｢他覚症状｣の内容は、後遺障害(等級)の審査において考慮される重要な情報です。可能な限り詳細に記載してもらってください。

　また、症状固定日は、後遺障害認定の基準時であるとともに、消滅時効の起算点となります。とても重要な意味を持つので、症状固定日はしっかり把握しておいてください。

• 神経系統の障害に関する医学的意見

　高次脳機能障害について後遺障害(等級)の認定を求めるときに提出が求められる書類です。高次脳機能障害の認定において必要となる情報を網羅的に記載できるように工夫されています。

　記載すべき事項の中でも、

　　５．認知・情緒・行動障害

　　７．上記６.の症状が社会生活・日常生活に与える影響

　　８．全般的活動および適応状況

の各欄は、後遺障害等級の認定にあたって非常に重要な項目です。

　高次脳機能障害の認定基準【詳しくは、高次脳機能障害④（等級の基準：自賠責保険）のコラムをご覧ください】を十分に考慮した上で、被害者の症状を詳細に記載してもらう必要があります。

• 頭部外傷後の意識障害についての所見

　脳外傷を負った後に生じる意識障害の｢程度｣と｢経過｣を記載する書類です。

　意識障害は、それが重篤であるほど、そして、それが長く継続するほど、重篤な高次脳機能障害の症状が残りやすくなるとされています。このため、その書面によって、意識障害の｢程度｣と｢経過｣を確認することが重要なのです。

　意識障害の程度は、ＪＣＳ・ＧＣＳのどちらの指標で記載しても構わないようになっています。

　この書類は、事故直後に搬送された初診病院で作成してもらいます。

⑴　家族が作成する理由

　高次脳機能障害は、外見からは把握しにくいことが特徴です。また、患者には病識がないことが多いので、患者が自分で症状(異常)を正確に把握することも期待できません。

　これに対して、家族は、日常的に患者と接する時間が長いことに加え、日々、見守りや声かけなどの対応を行っています。このため、患者の高次脳機能障害の症状を正確かつ詳細に把握しています。

　自賠責保険における高次脳機能障害の認定手続において、家族が作成する「日常生活状況報告」が必要書類とされているのは、家族が最も症状を把握しているからなのです。

⑵　補足説明が必要なこと

　日常生活状況報告は、多様な情報の記載が求められているにも関わらず、記載欄が限られています。患者の症状を詳細に説明するためには、具体的なエピソードを記載することが効果的ですが、十分な記載スペースが足りません。

　そこで、「日常生活状況報告」に加えて、より詳細な「説明書」を作成して提出すべきでしょう。この「説明書」に記載すべき内容は、十分な知識と経験に基づいて判断する必要があります。だいち法律事務所では、十分な知識と経験に基づいて、この点についてのアドバイスも行っています。

⑴　成人

　成人の場合、急性期の症状は急速に回復が進みます。そして、急性期を過ぎると症状の回復は緩やかになり始め、徐々に回復の速度はゆっくりになります。

　このため、受傷後１年以上を経てから症状固定とするべきとされています。

⑵　小児

　小児の事案でも、後遺障害等級が１～２級に該当すると見込まれるほどの重症事案であれば、受傷後１年を経過した時点で判定することは比較的容易です。

　これに対し、３級より軽度と見込まれる場合には、後遺障害等級を判定するためには、幼稚園・保育園・学校での生活への適応にどの程度の困難さがあるかを的確に評価する必要があります。このためには、１年程度の期間では十分な評価資料を収集できず、適切な時期まで経過観察が必要になる場合が多いとされています。

　将来、小児がどの程度の適応困難さを示すかは、脳損傷の重症度だけでなく、脳の成長と精神機能の発達による影響が大きいため、学校などにおける集団生活への適応困難の有無・程度を把握してからの方が、成人後の自立した社会生活や就労についての能力をより正確に評価できると考えられているのです。

　従って、適切な経過観察期間、例えば、乳児の場合は幼稚園・保育園などで集団生活を開始する時期まで、幼児では就学期まで、後遺障害等級認定を待つ考え方も尊重されているようです。

⑶　高齢者

　高齢者の場合も、１年程度の期間で症状固定とすべきとされています。

　ただし、高齢者の場合、受傷後に症状が悪化する原因として、脳外傷による高次脳機能障害の影響だけでなく、加齢による認知機能の障害の進行が加わっている可能性があります。

　このため、症状固定となった後、時間の経過とともに症状が悪化した場合には、交通事故による受傷が原因となって、「通常の加齢による変化を超えた悪化」が生じていると評価できる場合に限って、上位等級への認定変更の対象とすると取り扱われています。